Így lopnak meg az orvosok. Téged is ! A TB-det teljesen kifosztják

Bár már 2006 óta ki lehet szűrni a fiktív kezeléseket, mégis előfordul, hogy kellemetlen meglepetés éri azt, aki megnézi, milyen orvosi - esetleg el nem végzett - kezeléseket számolnak el a TAJ-számára. Egy olvasónk példájából kiindulva megnéztük, mivel szembesül az, aki szeretné tudni, hogy trükköznek-e az azonosítójával, illetve mit tehet, ha visszaélést tapasztal.


Hirdetés

Kellemetlen meglepetés érte egyik olvasónkat. Kíváncsiságból megnézte a kormányzati ügyfélkapun keresztül elérhető betegútját, ami nem várt képet tárt elé. A betegút szerint igénybe vett kezelések alapján már egyetlen ép foga sincs (ami nem fedi a valóságot), és több százezer forintos olyan tétel szerepel az itt látható TAJ-elszámolásokban, amelyeket igénybe sem vett.

Kiderült ugyanis, hogy egy olyan fogorvos, akinek magánrendelésén már egyszer járt, ám az akkori, egyszeri alkalommal elvégzett fogkőeltávolítás után nem ment vissza hozzá további kezelésekre, mindenféle kisebb-nagyobb beavatkozásokat elszámolt a TAJ-számára az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP) felé. Amikor olvasónk ezt észrevette, személyesen felszólította az orvost, hogy hagyja abba a fiktív elszámolásokat, különben jelezni fogja az OEP felé. Az orvos - olvasónk elmondása szerint - fel is hagyott ezzel a tevékenységgel, de mint utólag kiderült, csak átmenetileg. Tavaly ugyanis ismét elkezdett a TAJ-számára olyan kezeléseket elszámolni, amit nem vett igénybe (hiszen soha nem tért vissza ehhez az orvoshoz) - ez az OEP elszámolásokban már több százezer forintra rúgott, és a betegútján eddig feltüntetett kezelések összköltségének mintegy felét tették ki. Olvasónk erre - ahogy azt az orvos felé jelezte is korábban - be akarta jelenteni észrevételeit az OEP-nek az Ügyfélkapu felületén.


Hogyan lehet megnézni, milyen kezeléseket számoltak el a TAJ-számunkra?
A betegút lekérdezése első próbálkozásra kalandos vállalkozás. Azt azonban fontos megjegyezni, hogy e lehetőséggel csak azok tudnak élni, akik rendelkeznek ügyfélkapu regisztrációval. A legegyszerűbbnek tűnő elérhetőségi út a következő: az Ügyfélkapu oldalán a lap legalján lévő, "Belépés után elérhető szolgáltatások" címszó alatt ki kell keresni a "TAJ-szolgáltatásokat", majd ezen az aloldalon keresztül a "Használom a szolgáltatást" sávra rákattintva lehet belépni az ügyfélkapuba, ahol megtalálható a "Betegéletút lekérdezése" opció.

Hirdetés

A magyarorszag.hu kormányzati portálon keresztül is lehet próbálkozni, de tapasztalataink szerint innen sokkal bonyolultabban lehet megtalálni ezt az opciót.

A betegút megtekintésére 2006 óta van lehetőség, a finanszírozási célból megküldött adatokat az OEP azok felvételétől számított 15 évig kezelheti, ám az 5 éven túli adatokra vonatkozóan jogkövetkezményekkel járó ellenőrzés lefolytatására az egészségpénztár részéről nincs lehetőség. A lekérdezés némi türelmet igényel, ugyanis a kívánt időszak lekérdezésének elindításakor feljövő üzenet, "...a lekérdezés folyamatban van, mely több percet is igénybe vehet", nem téved. Tényleg percekbe telik, mire a hatalmas adatbázisból lekéri az adatokat a rendszer - sőt, úgy tűnik, hogy érdemes kisebb, 2-3 éves szakaszokban lekérni, mert a 2000-től lekérdezhető teljes időszakra vonatkozó keresés, előfodult, hogy semmilyen eredményt nem hozott ki esetünkben.
A kiadott lista alján található az az opció, ahol meg lehet tenni a bejelentést. Amennyiben ez nem működne megfelelően, ahogy azt az OEP lapunknak is jelezte, még faxon, telefonon és e-mailen is be lehet panaszt jelenteni, ám ehhez már az egészségpénztár honlapján kell kutakodni.
Hogyan ellenőrzik és mi a következménye?

Olvasónk története íródhatott volna nem sokkal a betegéletút lekérdezését lehetővé tevő szolgáltatás elindítását követően, 2006 táján, hiszen ez az eset szinte szó szerint megegyezik egy 2007-ben a Magyar Narancs által megírt esettel, az azonban úgy tűnik azóta sem változott, hogy az egyezés ellenére továbbra sem ez a típusú trükközés a jellemző az egészségügyre - az intézmények finanszírozási problémáit okozó pénzhiányból fakadó kényszerlépések sokkal inkább abban testesülnek meg, hogy a valóban kezelt páciensek kórlapján az elvégzett kezelések esetén "szalad meg a ceruza". Ezt igazolta a mi házi felmérésünk is: kollégáink körében nem volt jellemző, hogy fiktív páciensként számoltak volna el fiktív kezeléseket, sőt, a Magyar Narancs által felvázolt 2007-es képhez képest az sem volt jellemző, hogy a ténylegesen elvégzett kezelések között könnyen kiszúrható fiktív tételek szerepeltek volna.

Az OEP lapunkhoz eljuttatott válasza szerint valamennyi bejelentést kivizsgálnak. Szükség esetén helyszíni ellenőrzést is tartanak, ilyenkor bekérik az adott napon a megnevezett orvosnál megjelent biztosítottak dokumentációját és ellenőrzik a bejelentő által mondottakat, a szolgáltatók törvényben is rögzített, szigorú dokumentációs kötelezettségeinek a teljesítését. A feltárt eltérések széles skálán mozoghatnak: előfordulhat, hogy a bejelentő (adott TAJ) valóban nem kapott ellátást a megadott időpontban és helyszínen, és/vagy semmilyen dokumentáció nem támasztja alá a megjelenését, de fény derülhet egyszerű véletlen TAJ elütésre is. Volt arra is példa, hogy a beteg bár igénybe vette az ellátást, csak éppen egy másik telephelyen, és a címet tudta rosszul.

Az ellenőrzés a szakmai és finanszírozási szabályok, és a szerződésben rögzített feltételek mentén történik, a meglévő dokumentációk alapján, szükség esetén további esetekre kiterjesztve, akár a betegek bevonásával, nyilatkoztatásával - írta az OEP.  Minden esetben készül jegyzőkönyv az ellenőrzés tételes megállapításairól. Ezek alapján döntenek a további intézkedésekről, az adatkorrekció, esetleges szankció szükségességéről.

Csak egyszerű elgépelés

Leggyakoribb panaszok
járóbeteg megjelenéssel és/vagy ellátással kapcsolatos kifogás
háziorvossal kapcsolatos panasz (háziorvos váltás, nem ő a tényleges háziorvosa stb.)
fogászati panasz (kifogásolt fogtömések száma, meg nem történt fogászati beavatkozások)
gyógyfürdő szolgáltatások (nem volt ott biztosított)
gyógyszerfelírások (nem ismeri a doktort, nem írt fel neki olyan vényt)
Az egészségbiztosító adatai szerint az elmúlt öt év 1780 bejelentésének mintegy 90 százaléka egyszerű adminisztrációs hibának bizonyult az ellenőrzésnél. Vagyis az ellátás valóban megtörtént, de a kórházban, vagy a rendelőben a TAJ számot tévesen rögzítették, "elgépelték". Ilyenkor a szolgáltatónak korrigálnia kell a hibás adatot.

Az esetek minimális hányadában került sor fiktív, ellátás nélküli elszámolásra - állította az egészségbiztosító. Ebben az esetben az OEP visszavonja a szolgáltatótól a finanszírozás összegét. (Bár az ügyfelek több mint tíz évre visszamenőleg látják az ellátásokat, a hatályos jogszabályok alapján az OEP csak az elszámolást követő öt éven belül tud érdemben intézkedni!) Előfordul, hogy a beteg valóban nem járt az adott szolgáltatónál, csak a leletei, ha például a laborvizsgálathoz kizárólag a levett vér elemzését végezte az adott intézmény - írta válaszában az egészségbiztosító.

Mennyi jogosulatlan támogatást vontak vissza?

Arra a kérdésünkre, hogy a vizsgálatok eredményeként hány forint OEP finanszírozást vontak vissza a szolgáltatóktól évente és ez évekre lebontva hány esethez kapcsolódik, nem kaptunk érdemi választ. Az OEP mindössze annyit közölt lapunkkal, hogy a betegéletutas ügy kapcsán megállapított szankció, amennyiben az ellenőrzés valóban fiktív elszámolást tár fel, esetenként mintegy 5-10 ezer forint körül mozog.

Az elszámolt fiktív támogatás megtérítésével kapcsolatban az ezt szabályozó az Ebtv. 37.§-át idézték. Ez a jogszabály ad ugyanis lehetőséget a kiutalt finanszírozási összeg és/vagy az elszámolt tb-támogatás 150 százalékos visszafizettetésére. (A 2007-es Magyar Narancs cikkben még az szerepelt, hogy az ellenőrzéseket követően az OEP minden évben több százmillió forint jogosulatlanul felvett támogatást vont vissza - 2006-ban például 1,1 milliárdot.) Arról is rendelkezik, hogy a finanszírozott egészségügyi szolgáltató megtéríti a gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, gyógyászati ellátás után folyósított társadalombiztosítási támogatás összegének 150 százalékát, amennyiben az egészségbiztosító az ellenőrzése során megállapítja, hogy a szolgáltató vagy a szolgáltató orvosa el nem végzett ellátás keretében gyógyszert, gyógyászati segédeszközt, gyógyászati ellátást rendel.

Az ellenőrzés kapcsán megjegyezték, hogy a megalapozott panaszokat "kitakarják" a betegéletútból, azaz a további lekérdezések során már nem lesznek láthatóak.


Hirdetés
Változás az adatkezelésben

Ez év január elsejétől változtak az egészségügyi és a hozzájuk kapcsolódó személyes adatok kezeléséről és védelméről szóló törvény orvosi adatkezelésre vonatkozó szabályai - olvasható az OEP honlapján közzétett tájékoztatásban. A módosított szabályozás értelmében a kezelést végző orvos jogosult áttekinteni az OEP adatbázisában, hogy az általa ellátott biztosítottak mikor, hol és milyen típusú egészségügyi ellátásokat vettek igénybe a kötelező egészségbiztosítás terhére. Ettől a szabályozástól csak abban az esetben lehet eltérni, ha a beteg írásban jelzi az OEP illetékes hivatala felé, hogy tiltakozik az ellen, hogy az orvosai ezekhez az adatokhoz hozzáférjenek. Amennyiben valaki élni szeretne az adatlekérés megtiltásával, az OEP honlapján elérhető dokumentumot kitöltve kell eljuttatni az OEP a biztosított lakhelye szerint illetékes területi hivatal